Off-label, czyli czy lek na zapalenie płuc można stosować na ból pleców?


Stosowanie produktów leczniczych off-label jest spotykane w praktyce leczniczej, choć budzi liczne kontrowersje i problemy praktyczne, zwłaszcza wobec braku stosownych regulacji.

Skandal z lekiem Mediator, który ostatnio wstrząsnął Francją, ponownie zwrócił uwagę opinii publicznej na stosowanie produktów leczniczych off-label. Mediator był zarejestrowany dla diabetyków cierpiących na nadwagę. Stosowany off-label przez osoby pragnące schudnąć przyczynił się do śmierci około 2 tysięcy osób.

Zastosowanie off-label oznacza zastosowanie produktu leczniczegow sposób nieopisany w Charakterystyce Produktu Leczniczego. W szczególności chodzi o przypadki, gdy produkt leczniczy jest stosowany w innych niż zarejestrowane wskazaniach, w innym dawkowaniu lub inną drogą podawania. Do takich sytuacji dochodzi w odniesieniu do grup terapeutycznych, których uczestnictwo w badaniach klinicznych jest ograniczone (np. dzieci, kobiety w ciąży lub karmiące piersią). Zdarza się, że firmy farmaceutyczne w ogóle nie są zainteresowane rejestracją dodatkowych wskazań, ponieważ każde wskazanie wymaga przeprowadzenia osobno zaprojektowanego badania klinicznego, co wiąże się z wysokimi kosztami. Ponadto lekarze przepisują produkty lecznicze off-label z przyczyn ekonomicznych – jeżeli stanowią tańszy odpowiednik wprawdzie zarejestrowanego, ale drogiego leku.

Zastosowanie produktu leczniczego off-label nie jest uregulowane w polskim prawie. Możliwość zastosowania off-label jest wywodzona z art. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek wykonywać zawód m.in. zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami. Zastosowanie off-label zostało usankcjonowane w komunikacie Narodowego Funduszu Zdrowia z 7 lutego 2007 r. W komunikacie tym zobowiązuje się lekarzy do korzystania w pierwszej kolejności z leków, które mają zarejestrowane, pożądane w danej sytuacji działania. Dopiero w przypadku braku odpowiedniego leku lub stwierdzenia jego nieskuteczności lekarz może korzystać z innych leków, o ile ich stosowanie jest zgodne ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. Oznacza to postępowanie spełniające jedną z następujących przesłanek, przewidzianych w powołanym komunikacie:

  • terapia jest oparta na produktach leczniczych posiadających odpowiednie wskazania w Charakterystyce Produktu Leczniczego;
  • terapia jest oparta na wieloletniej i ugruntowanej praktyce klinicznej, opisanej w aktualnych podręcznikach z dziedziny farmakologii lub danej specjalności medycznej;
  • terapia jest oparta na wiarygodnych dowodach naukowych, opublikowanych w uznanych czasopismach naukowych, potwierdzających skuteczność i zasadność wybranego postępowania.

Stosowanie leku niespełniające przesłanek zgodności ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej stanowi eksperyment medyczny i podlega zasadom przewidzianym dla eksperymentu. Lekarz stosujący produkt leczniczy off-label powinien w takiej sytuacji spełnić szereg surowych wymogów formalnych, m.in. uzyskać pisemną zgodę pacjenta, jak również pozytywną opinię niezależnej komisji bioetycznej. Jest to tym istotniejsze, że za stosowanie produktu leczniczego off-label pełną odpowiedzialność, zarówno cywilną, karną, jak i ewentualnie dyscyplinarną, ponosi lekarz. Firma farmaceutyczna nie jest odpowiedzialna za zastosowanie produktu leczniczego poza wskazaniami zawartymi w Charakterystyce Produktu Leczniczego.

W obecnym stanie prawnym nie przewidziano refundacji produktów leczniczych stosowanych poza wskazaniami. Z dniem 1 stycznia 2012 r. wchodzi w życie nowa ustawa o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych. Upoważnia ona Ministra Zdrowia do wydawania z urzędu decyzji administracyjnych o objęciu refundacją, w ramach programu lekowego mającego na celu zwalczanie chorób nowotworowych oraz chemioterapii, leku przy danych klinicznych, w zakresie wskazań do stosowania lub dawkowania lub sposobu podawania odmiennych niż określone w Charakterystyce Produktu Leczniczego. Konkretne warunki zostały określone we wspomnianej ustawie.

Nie tylko w Polsce zastosowanie produktów leczniczych off-label, choć dopuszczalne, nie jest uregulowane prawnie. Podobna sytuacja ma miejsce w wielu krajach, m.in. w USA, gdzie ok. 15 proc. wszystkich sprzedawanych leków to produkty stosowane poza wskazaniami. Również na poziomie unijnym brak jest stosownej regulacji dotyczącej zastosowania produktów leczniczych stosowanych u ludzi off-label.

Wspomniany skandal z lekiem Mediator przyczynił się do uregulowaniazastosowania off-label we Francji. Produkt leczniczy może być użyty off-label wyłącznie wtedy, kiedy nie ma alternatywy leczniczej. Ponadto użycie off-label musi zostać dopuszczone przez Francuską Agencję Leków w drodze specjalnej rekomendacji wydawanej na czas oznaczony nie dłuższy niż 3 lata lub lekarz musi uznać, na podstawie obiektywnych danych naukowych, że stan pacjenta nie może ulec poprawie lub stabilizacji bez użycia produktu leczniczego off-label. Co więcej, na recepcie powinno być wyraźnie zaznaczone, że produkt leczniczy został przepisany do użycia off-label.

Ustawa nakłada obowiązki również na podmioty odpowiedzialne, które zobowiązane są czuwać nad tym, żeby produkt leczniczy był używany zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego lub rekomendacją Francuskiej Agencji Leków. Jeżeli użycie off-label zostanie dopuszczone, podmiot odpowiedzialny będzie zobowiązany do monitorowania pacjentów używających produktu leczniczego off-label.

Stosowania produktów leczniczych off-label nie da się uniknąć w praktyce medycznej, zwłaszcza że niejednokrotnie przyczynia się ono do rozwoju terapii lekowych. Jednak należałoby przynajmniej ramowo uregulować to zagadnienie w ustawie, tak aby stosowanie poza wskazaniami zawsze było odpowiedzialne i z korzyścią dla pacjentów.

Natalia Świderska, Zespół Life Science i Postępowań Regulacyjnych kancelarii Wardyński i Wspólnicy